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A

Accidente
Acción imprevista, fortuita, súbita, violenta y externa que produce un daño físico o material sobre la integridad física de una persona o un bien.

Agravación del Riesgo
Modificación o alteración de la actividad diferente a la indicada en la póliza, aumentando la posibilidad de un accidente o peligrosidad de un evento, afectando a un determinado riesgo. El asegurado deberá, durante la celebración del contrato, manifestar a la aseguradora todas las circunstancias que agraven el riesgo.

Asegurado
Persona quién tiene derecho a recibir los servicios médicos cubiertos por una póliza vigente.

Aseguradora
Institución legalmente constituida para vender pólizas de seguros y asumir el riesgo correspondiente.

B

Beneficiario
Persona física designada por el asegurado para que también sea cubierta por la póliza contratada. Las políticas para designar beneficiarios se encuentran en las condiciones generales de cada póliza.

C

Cancelación
Rescisión de la(s) cobertura(s) prevista(s) en el contrato de seguro o póliza, ya sea por decisión unilateral o por acuerdo mutuo.

Carátula de Póliza
Documento oficial que ampara la compra de un seguro, entregado al responsable de la colectividad asegurada. La carátula de póliza contiene datos del contratante, datos del plan contratado, servicios cubiertos, endosos o cláusulas adicionales y tarifas.

Centro de Atención Telefónica (CAT)
Cabina con personal capacitado donde se atienden llamadas telefónicas para que, de forma fácil y rápida, obtenga información respecto a la póliza de seguro contratada, le solucionen dudas y/o le ofrezcan orientación sobre el Directorio de Servicios Médicos afiliados a la Red.

Certificado Individual
Documento por el cual se prueba la existencia de una póliza de seguro colectivo, en el que debe figurar información que la identifica como: suma asegurada, vigencia, datos personales del asegurado, beneficiarios, etc.

Cirugía o Evento Programado
Intervención quirúrgica que no requiera ser inmediata y pueda ser efectuada en fecha futura, pactada con el médico tratante.

Cláusula Adicional
Documento que enmienda o cambia la póliza. En el seguro de Salud, la(s) cláusula(s) adicional(es) agrega(n) cobertura(s) a la póliza básica.

Coaseguro
Es el porcentaje establecido en la carátula de la póliza, correspondiente a la participación del asegurado sobre el monto total de los gastos procedentes después de aplicar el deducible en la cobertura de gastos médicos derivados de enfermedad.

Cobertura de Urgencias en el Extranjero
Endoso que ampara los servicios médicos otorgados fuera de la República Mexicana y a causa de una urgencia médica, hasta que la urgencia desparezca.

Cobertura en el Extranjero
Endoso que ampara servicios médicos cubiertos, otorgados fuera de la República Mexicana.

Coberturas
Protecciones que otorga la aseguradora. Generalmente se establecen en las cláusulas del contrato de seguro.

Colectividad Asegurada
Agrupación que tenga vínculos laborales, es decir que dependan de un mismo patrón o empresa y que cuente con una póliza vigente.

Concubinato
Unión de un hombre y una mujer libres de matrimonio, que tuvieren hijos o hubieren vivido juntos como si fueran cónyuges durante por lo menos los últimos cinco años consecutivamente.

Condiciones Generales
Documento que describe detalladamente los términos y formas de ejercer la póliza.

Congénito
Malformación o enfermedad que se contrae en el útero materno o con la que nace una persona, independientemente del tiempo de su manifestación.

Contratante
Persona física o moral a quien se le expide la póliza y a quien corresponde la obligación de pagar la prima estipulada.

Contrato de Seguro
Acuerdo de voluntades entre dos partes. También se le llama póliza de seguro. A través de la póliza de seguro, la aseguradora conviene, previo pago de la prima, en otorgar una indemnización o reembolso al asegurado, si sucede un siniestro.

Consentimiento
Acuerdo que existe entre asegurado y aseguradora y que se determina en la póliza.

Coordinador Médico
Médico que supervisa los servicios médicos cubiertos por la póliza durante una hospitalización.

Copago
Monto fijo o porcentaje que el asegurado de Salud paga al proveedor de la Red, al momento de recibir un servicio médico, además de los impuestos en caso de que correspondan. El copago es diferente para cada proveedor y las cantidades a pagar se establecen en el Certificado Individual y en la credencial del seguro.

Credencial
Identificación personalizada que acredita a un asegurado ante proveedores de la Red para recibir servicios médicos cubiertos.

D

Deducible
Porcentaje sobre el monto total reclamado procedente que se descuenta al asegurado.

Dependiente
Persona física que depende económica y legalmente del titular de la póliza y a quien se le extienden los beneficios de una póliza, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos en la misma.

Derecho de Póliza
Cantidad que paga el asegurado por los gastos de expedición de la póliza. Se le conoce también como recargo fijo.

Dictámen
Aplicación de las condiciones generales de la póliza en cada evento, verificando qué servicios médicos están cubiertos y bajo qué condiciones.

Directorio de Servicios Médicos
Documento en donde se encuentran concentrados los datos de los proveedores (médicos, laboratorios, gabinetes y farmacias, entre otros) de la Red. Generalmente se incluye nombre, teléfono y dirección.

E

Endoso
Seguro contratado adicionalmente a la póliza, que cubre otros servicios médicos.

Enfermedad
Alteración en la salud que sufre una persona.

Evento
Cada enfermedad o accidente cubierto por la póliza, por asegurado o dependiente.

Exclusiones
Servicios médicos, materiales y equipo médico no cubierto por la póliza.

Exclusiones de Riesgos
Son aquellos conceptos o riesgos que expresamente la aseguradora no da por cubiertos en una póliza ó cláusula adicional.

Expediente Clínico
Conjunto de información de un paciente que incluye datos generales. información familiar y médica, así como diagnósticos y tratamientos recibidos.

F

Fin de Vigencia
Es la fecha en que se da por terminado el contrato de seguro o póliza.

Finiquito
Documento legal y fiscal para el asegurado que ampara cada uno de los pagos parciales o el pago total del siniestro.

Formatos:
	Admisión Hospitalaria. Documento emitido por la aseguradora que avala el pago de los gastos médicos y hospitalarios que allí mismo señala.
	Aviso de Accidente o Enfermedad. Documento que requisita el asegurado para enterar a la aseguradora de un siniestro.
	Infome Médico. Documento que requisita el médico para enterar a la aseguradora de un siniestro y que especifica el padecimiento y tratamiento del paciente asegurado.
	Inscripción y Movimientos. Documento en el que un asegurado da de alta o baja a sus dependientes o solicita cambios en sus datos generales.
	Formato 1500 (WHFCA-1500-CS-90). Expediente clínico de Estados Unidos de Norteamérica utilizado para reclamaciones por servicios médicos otorgados en ése país.
	Formato UB(UB-92 HCFA-1450). Expediente clínico de Estados Unidos de Norteamérica utilizado para reclamaciones por servicios de hospitalización otorgados en ése país.

G

Gastos Médicos Mayores
Póliza que ampara servicios médicos considerados del tercer nivel de atención.

GUA
Gasto Usual Acostumbrado

H

Honorarios Médicos
Contraprestación devengada que corresponde al médico por sus servicios en tratamientos o intervenciones quirúrgicas.

Hospital
Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes.

I

Indemnización
Mecanismo por el cual un asegurado reclama los gastos erogados por un accidente o enfermedad amparado ante la aseguradora, considerando los servicios cubiertos, la suma asegurada, deducible y coaseguro contratados en la póliza.

Inicio de Vigencia
Es la fecha en que empieza el contrato de seguro o póliza.

I.S.E.S
Institución de Seguros Especializada en Salud.

M

Medicina Preventiva
Comprende las actividades tendientes a mejorar y promover a un nivel óptimo las condiciones de salud de los trabajadores de la empresa

Médico
Persona autorizada legalmente para ejercer la profesión de médico cirujano y/o de una especialidad, que proporciona atención médica.

Médico de Primer Contacto (MPC)
Médico que elige un asegurado de Salud y que está a cargo de su salud integral. Es el único que puede canalizar al asegurado para que reciba otro servicio médico que considere necesario. El MPC puede ser un médico familiar, ginecólogo o pediatra para los niños.

Médico Dictaminador
Medico que aplica las condiciones generales de la póliza al evento reclamado, verificando los servicios cubiertos y sus condiciones.

Médico Especialista
Persona que reúne los requisitos de médico y que cuenta con la certificación oficial de haber realizado estudios académicos profundos sobre un área particular de la medicina, quien proporciona al asegurado atención médica sobre su área de conocimiento.

Médico Tratante
Persona que reúne los requisitos de médico y que es el encargado principal de dar atención médica a un asegurado.

Módulo de Atención
Oficina extendida de la aseguradora ubicada en otro inmueble.

Módulo Hospitalario
Oficina extendida de la aseguradora ubicada en un hospital.

Monto Total Reclamado
Suma total de facturas que presenta un asegurado a reclamación.

N

Número de Siniestro
Control numérico de los siniestros de una póliza.

O

Odontólogo de Primer Contacto (OPC)
Odontólogo que elige un asegurado de Salud con la cláusula adicional Dental y cuya función es proporcionar atención dental vigilar su salud buco-dental.

P

Pago Directo
Forma de pago en la que la aseguradora cubre de forma directa los gastos incurridos y cubiertos por la póliza a médicos, hospitales y otras instituciones médicas con las que tiene convenio o forman parte de la red de proveedores, siempre y cuando la estancia hospitalaria sea mayor de 24 horas.

Periodo de Espera
Lapso de tiempo mínimo que un asegurado debe dejar pasar, mientras la póliza esté vigente, para que el tratamiento de una enfermedad o accidente sea un servicio cubierto.

Póliza
Evidencia escrita y válida entre el asegurado y la aseguradora. Se le denomina también como contrato de seguro.

Preexistencia
Se considera que un padecimiento es preexistente cuando el evento que lo define como tal haya surgido antes del inicio del conjunto de vigencias sucesivas ininterrumpidas de este seguro y de los precedentes de los que constituya renovación, conocido y no declarado, en los términos del artículo 8º de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

Prima
Aportación económica que debe hacer el asegurado o contratante a la Aseguradora como contra prestación por la cobertura que ésta hace de sus riesgos.
Protocolo de Atención
Procedimiento modelo, riguroso y detallado para tratar un problema de salud particular.

Proveedor Médico
Cualquier persona (médico, odontólogo, enfermera, etc.) o institución (hospital, laboratorio, gabinete, farmacia, etc.) que otorga servicios médicos.

R

Reclamación
Aviso o comunicado que hace el asegurado a la aseguradora, informándole que ha tenido un siniestro.

Red de Proveedores
Conjunto de médicos, odontólogos, laboratorios, gabinetes, farmacias, hospitales, y otros proveedores médicos certificados y convenidos para ofrecer servicios médicos cubiertos a los asegurados.

Reembolso
Forma de pago en la que el asegurado cubre los gastos y posteriormente solicita a la aseguradora le restituya el gasto erogado por un servicio cubierto, descontando las cantidades correspondientes al deducible, coaseguro y aquellos gastos no amparados dentro de la póliza contratada.

Reinstalación de la Suma Asegurada
Si a consecuencia de un accidente o una enfermedad la suma asegurada contratada se agotara, ésta se restituirá al 100% para padecimientos nuevos, con el propósito de que el asegurado continúe protegido hasta el término de la póliza contratada.

S

Segunda Opinión Médica
Opción que tiene el asegurado para consultar a otro médico, sobre una enfermedad o lesión diagnosticada por un primer médico.

Servicio Ambulatorio
Servicio médico prestado en un consultorio médico, hospital o clínica de corta estancia autorizada para tal efecto, cuando el tratamiento del asegurado requiere internamiento de menos de 24 horas.

Servicio Médico Cubierto
Servicios, materiales y equipo médico que puede ser otorgado a un asegurado para prevenir, diagnosticar y/o tratar una enfermedad o lesión, amparado por la póliza cuando la póliza esté vigente, teniendo como límite el monto de la suma asegurada.

Siniestro
Acontecimiento o hecho previsto en el contrato, que genera la obligación de indemnizar al asegurado.

Suma Asegurada
Límite máximo de responsabilidad a cargo de la aseguradora para cada asegurado, por el total de las cantidades indemnizadas correspondientes a los servicios cubiertos, durante la vigencia de la póliza.

T

Tabla de Copagos y Límites
Listado de servicios médicos cubiertos para seguros de Salud, con proveedores de la Red y que tienen copago y/o límite en su uso.

Tabulador de Honorarios Médico-Quirúrgicos
Listado de intervenciones quirúrgicas en el cual se indica el monto máximo que la aseguradora pagará por tal concepto.

Tercera Opinión Médica
Opción que tiene el asegurado para consultar a un tercer médico sobre una enfermedad o lesión diagnosticada por un primer y segundo médico, cuando sus diagnósticos no hayan sido en el mismo sentido.

Titular
Persona física que goza de los servicios médicos cubiertos por la póliza, gracias a que es un empleado activo en la empresa contratante.

U

Urgencia Médica
Necesidad de suministrar inmediatamente servicios médicos a consecuencia de un accidente o enfermedad, que de no realizarse comprometería la vida, la función o la integridad corporal del asegurado.

V

Vigencia
Fechas de inicio y fin entre las cuales la póliza es válida.

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